子宮外妊娠(異所性妊娠)の原因と症状|治療法と中絶手術の流れ | 東京青山・たて山レディスクリニック|妊娠18週前後までの妊娠中絶手術可能

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子宮外妊娠(異所性妊娠)の原因と症状|治療法と中絶手術の流れ

「子宮外妊娠」とは、受精卵が子宮内膜以外の部位に着床して生育した妊娠のことです。全妊娠の0.5~1%の割合で生じます。子宮外妊娠の着床部位は卵管妊娠が95%以上を占めます。赤ちゃんは子宮外の着床では育つことはできず、少量の不正性器出血、腹痛を伴う異常妊娠となります。卵管流産・卵管破裂による出血でショック症状になる前に早く診断して受診・処置をすることが必要です。
「異所性妊娠」は「子宮外妊娠」よりも広い概念です。両者の病態について解説いたします。

子宮外妊娠(異所性妊娠)とは?

子宮外妊娠と異所性妊娠の違いについて、その歴史的背景を踏まえて簡単に解説いたします。英語では子宮外妊娠はextra-uterine pregnancyと表記され、異所性妊娠はectopic pregnancyと表記されます。

「子宮外妊娠」と「異所性妊娠」の違い

・「子宮外妊娠」は受精卵が子宮外の部位に着床した妊娠で、「異所性妊娠」は受精卵が「正常な子宮内膜以外」の部位に着床した妊娠のことです。正常妊娠(同所性妊娠)は受精卵が正常な子宮内膜に着床した妊娠です。

・異所性妊娠
 1)子宮外妊娠は「正常な子宮内膜以外」なので、異所性妊娠となります。
 2)子宮内でも、子宮間質部、子宮頸管、帝王切開瘢痕部、子宮筋層内は、「正常な子宮内膜以外」ですので、この部位での妊娠は異所性妊娠となります。
すなわち、異所性妊娠は子宮外妊娠を含む大きな概念となります。異所性妊娠の中で一番多いのが子宮外妊娠となります。

子宮外妊娠(extra-uterine pregnancy)と異所性妊娠(ectopic pregnancy)についての歴史的背景

欧米の19世紀の医学論文にはectopic pregnancyの語はみられません。
1950年~1970年にかけて、extra-uterine pregnancyとectopic pregnancyの意味の違いについてと、extra-uterine pregnancy ではなくectopic pregnancyを使用すべきことがしきりに説かれています。
1980年代以降になるとectopic pregnancyの解説のみとなります。
日本では1970年代に異所性妊娠という用語の妥当性が明確に記されています。子宮外という概念でとらえられていた疾患が、より厳密な診断が可能となるにつれ間質部妊娠、副角妊娠などを含めてectopic pregnancyと表現されるようになりました。
2009年に「異所性妊娠」に変更することが、日本産科婦人科学会での統一見解(2009年12月)とされています。
欧米で1980年代以降はectopic pregnancyの用語のみが使われるようになったことにより、日本でも、子宮外妊娠(extra-uterine pregnancy)ではなく、異所性妊娠(ectopic pregnancy)の用語が使われるようになりました。一般的には子宮外妊娠の方がなじみやすいのですが英語表記の日本語訳では異所性妊娠となるようです。

(注)日本産科婦人科学会第66回学術講演会(2014年)「異所性妊娠」を参照しました。
(注)用語は「産科婦人科用語集・用語解説集」日本産科婦人科学会編・改訂第4版2018年から引用させて頂きました。ありがとうございます。
(注)日本医科大学多摩永山病院女性診療科「子宮外妊娠(異所性妊娠)」を参照しました。

子宮外妊娠(異所性妊娠)の診断と原因

尿妊娠検査が陽性で、超音波検査では子宮内に胎嚢が見えないときは、妊娠週数を考慮して、子宮外妊娠の可能性を考える必要があります。月経予定日から1週間~2週間たっても生理がなく尿検査で陽性になったら、出産に関わらず早めに病医院の婦人科・産婦人科を受診して胎児の妊娠状態を確認することが大切です。

子宮外妊娠の診断

・妊娠4週~妊娠5週の初期妊娠の場合、尿検査で妊娠反応陽性で、超音波検査で子宮腔内に胎嚢が見えないときは、正常妊娠、切迫流産と子宮外妊娠の鑑別はまだ難しいです。①胎嚢が発育してなくて見えないか、②流産して胎嚢がなくなったのか、③子宮外妊娠のため胎嚢がみえないか、の3つの可能性があります。1週間~2週間待つと、胎嚢が見えてくる場合が多く、その場合は正常の妊娠として取り扱って問題ありません。

・妊娠5週~妊娠6週になっても、超音波検査で子宮内に胎嚢が確認されない時は、子宮外妊娠が疑われます。ただし、妊娠週数に間違いがないか生理不順はなかったかの再検討と、血中hCGの検査が必要です。

・妊娠6週を過ぎても、胎嚢が見えず、血液hCGが強陽性の場合、子宮外妊娠を強く疑います。超音波検査で子宮外の着床部位に胎嚢と胎芽が確認された場合は子宮外妊娠の確定診断になりますが、そのような例は少なく着床部位不明の場合が多いです。
超音波検査でダグラス窩にエコーフリースペースが見られ、ダグラス窩穿刺で非凝固性の血液が採取されたら、ほぼ確定で、治療を兼ねて内視鏡検査を行います。

子宮外妊娠(異所性妊娠)の原因

正常な妊娠では卵管膨大部で受精した受精卵が正常に子宮内膜まで移送されます。この移送が正常に行われないこと、と早く着床が起こることが子宮外妊娠の一番多い原因といわれています。即ち、「受精卵の移送障害」と「受精卵の早期着床」が子宮外妊娠の原因です。子宮外妊娠の95%は卵管・卵管膨大部で起こります。それ以外に、お腹の腹腔妊娠、卵巣妊娠、頚管妊娠、帝王切開瘢痕部妊娠etcがあります。
卵管の状態が、炎症などによって癒着している、卵管が狭くなっているなどの場合に卵管の通りが悪くなります。その原因として、クラミジア感染の病気や、子宮内膜症による卵管の炎症、不妊治療における胚移植の手術後、腹部手術の術後、過去の子宮外妊娠の既往、過去に卵管の疾患があった場合などに頻度が高まることがわかっています。原因がはっきりとわからないケースもあります。

「子宮外妊娠(異所性妊娠)受診と診断の重要性」症状と治療

子宮外妊娠(異所性妊娠)の症状

子宮外妊娠の最初の症状としては、軽度の下腹痛、少量の性器出血があります。これが、少量の不正出血を伴う強い下腹部痛になり、血液hCGが2000IU/L以上で子宮内に胎嚢が確認されず、ダグラス窩エコーフリースペースが確認されれば、ほぼ子宮外妊娠として、すぐに処置の相談に入る必要があります。
妊娠7週~妊娠8週以降になると胎嚢が増大して破裂し、腹腔内出血による循環虚脱・低血圧・頻脈・発汗・悪心・意識障害のショック症状となります。
母体に「ショック状態」の危険性が生じる前に発見して、治療をすることが重要です。

子宮外妊娠(異所性妊娠)の治療

子宮外妊娠の治療法は待機療法、薬物療法、手術療法があります。特殊な治療として動脈塞栓術があります。

・待機療法:血中hCGが徐々に下がってきた場合は自然に吸収されて消失する場合があるので、待機します。

・薬物療法:メソトレキセート(MTX)という薬を、全身投与、または超音波ガイド下に局所投与を行います。適応として、全身投与は着床部位不明の異所性妊娠、術後の異所性妊娠存続症、卵管以外の異所性妊娠、に適用されます。欠点としては、MTXの副作用とMTXの複数回の投与と治療の長期化があげられます。

・手術療法:着床部位が分かっているときは手術法を行うことが多いです。卵管妊娠の場合は卵管温存法と卵管切除方法があります。卵管を温存する場合は、異所性妊娠反復率が10~15%で生じます。現在では腹腔鏡下の卵管切除術の方法が多いです。

・動脈塞栓術
子宮頸管妊娠の場合、子宮頸部は平滑筋が少ないため、絨毛組織が筋層に入り込み、高度の胎盤癒着を起こしやすいと考えられています。頸管内の掻爬・吸引を不用意に行うと、止血困難な大量出血を起こすことがあるといわれており、その場合は、動脈塞栓術が適応されます。

(注)青森臨産婦誌・「子宮温存が可能であった子宮頸管妊娠の1例」2010年・第25巻第2号:を引用させていただきました。
(注)日本産科婦人科学会第66回学術講演会「異所性妊娠」を参照いたしました。

たて山レディスクリニックの子宮外妊娠(異所性妊娠)の対処法

当院の子宮外妊娠の取り扱いは他の病医院のそれと同じです。

・様々なご事情から、妊娠継続が難しく人工妊娠中絶手術を受けることを決めて受診された場合、当院では問診の後、超音波検査または尿検査で妊娠状態の確認をします。妊娠12週未満の初期中絶では当日の日帰り手術可能です。当院の母体保護法指定医の医師である院長が最も軽い全身麻酔である静脈麻酔で手術中の痛みがほとんどない負担の少ない吸引法で手術を行っています。手術費用は再診料、消費税等を含んだわかりやすい費用体系になっています。

・尿検査で妊娠反応が陽性なのに子宮内に胎のうが確認できない場合は、子宮外妊娠又は流産の可能性を考慮します。妊娠4週〜妊娠5週では、胎のうが確認できないのは普通です。ほとんどの方は、妊娠6週で子宮内に胎のうが見えて子宮内妊娠であるとわかります。 妊娠5~6週になっても、子宮内に胎のうが見えない時は、妊娠週数が正しいかの確認をします。最終月経のみならず、関係をもった日にちなどを参考にしてより正確な妊娠週数を算定します。同時に血中hCG検査をおこないます。
妊娠6週〜7週になっても胎のうが見えず、血液hCGが1,000IU/L以下の時は自然流産を疑います。血液hCGが5,000IU/L以上で、ダグラス窩にエコーフリースペースや、内診で子宮周囲に圧痛があるときは子宮外妊娠を強く疑い、腹腔鏡下手術のできる設備の整った高次病院への紹介となります。

(注)詳しくは人工妊娠中絶手術と費用のページをご覧ください

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